Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

[время чтения ~ 25 мин.]

Вначале был бихевиоризм («наука о поведении» в Америке).

А, нет, сначала был наш родной русский физиолог Иван Петрович Павлов со своими рефлексами и реакцией на стимулы (помните – собаки Павлова, которые реагировали на сигнал колокольчика выделением желчного сока, стимул-реакция и всё такое?)

В общем, не важно, кто первый начал.

А важно то, что к середине двадцатого века лучшие умы психологии и физиологии, как по ту сторону океана, так и у нас, пришли к одному очень важному выводу…

А вывод такой: между внешним раздражителем (стимулом, St) и реакцией на него (R) находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее, его сознание.

В основе КПТ лежит предположение, что происходящее с человеком в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции, а не наоборот.

Когнитивно-поведенческая психотерапия строится на понимании происхождения различных реакций человека, его отрицательных эмоций, негативного переживания и неконструктивного поведения.

КПТ изучает то, как люди думают и чувствуют, и помогает им справиться с эмоциональными и поведенческими проблемами.

Навыки и техники КПТ применяются к большинству типов психологических трудностей. У тех, кто проходит КПТ для лечения тревожности и депрессии, наблюдается более продолжительный положительный эффект, а рецидивы случаются реже, чем у тех, кто проходит другие виды психотерапии или исключительно медикаментозное лечение.

Особенностью КПТ является чёткая структура информации и техник, а также систематизация и осмысление как того, что происходит внутри человека (его мысли и чувства) и снаружи, в произошедшей ситуации.

Когнитивно-поведенческая психотерапия в первую очередь основана на принципах теории обучения, которая предполагает, что разные типы поведения и те признаки, которые им сопутствуют, были выучены когда-то, развивались и закрепились у каждого из нас индивидуально из-за привычной для человека реакции на определённую создавшуюся ситуацию.

То есть, человек реагирует на внешний стресс конкретным привычным способом, и при этом вырабатывается определенная модель поведения, присущая исключительно этому человеку и привычная только для него реакция, которая далеко не всегда бывает корректной (адекватной в данной ситуации). «Некорректная» модель поведения или «некорректная» реакция и вызывают симптомы расстройства.

Позиция КПТ в том, что эту модель можно поменять, а от выработанной привычной реакции можно отучиться, а главное обучиться «правильной», полезной и конструктивной, которая поможет справляться с трудностями, не навлекая на себя новые стрессы и страхи.

Центральная идея КПТ в том, что ваши эмоции и чувства, ваше самоощущение зависят от того, что и как вы думаете. И на основе этого самоощущения вы производите «поведение» (ведёте себя каким-то образом, что-то говорите с учетом своего отношения исходя из своих собственных мыслей о ситуации).

Мысли и убеждения формируют наше мировосприятие во всём – какой я? какие другие? какой окружающий меня мир? (спойлер: тут кроются истоки одного из типов тревожности, но об этом в других статьях).

Зная, как работать со своими мыслями и убеждениями, мы сможем выстроить более зрелые и здоровые отношения, выйти из депрессии и качественно снизить уровень тревожности до комфортного состояния. Либо вообще забыть о тревогах, панических атаках и тому подобным штукам.

Работа с мыслями и убеждениями может изменить наше восприятие происходящего с нами или событий в мире.

Соответственно, базовый принцип когнитивно-поведенческой терапии – работать с когнитивной составляющей человека, то есть менять мысли, работать с убеждениями, установками и так далее.

Эмоциональный и поведенческий компоненты не менее важны в КПТ. Оценка ситуации запускает ряд последовательных изменений в вегетативных, нейроэндокринных и поведенческих системах. Но не будем о гормонах сейчас, хотя они и стоят в основе физиологических проявлений наших эмоций.

Базовые принципы когнитивно-поведенческого подхода в психологии

> Наши эмоции, поступки и реакции не происходят просто так. Их причина – наши собственные мысли, даже если мы эти мысли не замечаем (они всегда есть, как тот суслик). Эмоции возникают каждый раз, когда человек оценивает ситуацию как опасную или интересную, скучную или сложную (и так далее).

> Наши эмоции – это часть нас, но не целиком мы сами: эмоции в своей основе имеют физиологическую базу («коктейли» из гормонов и т.д.). Наши мысли – это не мы сами. В детстве нас научили думать, а дальше мы практикуем тот или иной тип мышления.

> Наши мысли не отражают реальный мир. Они его обобщают как только могут и формируют мысленные привычки и шаблоны.

> Все эти шаблоны со временем могут стать нашими убеждениями. Наши убеждения заседают на глубине и превращаются в диктаторов, которые всеми силами «хотят» удержать власть. Они ригидны и не идут на компромиссы.

А теперь то же самое, но в обратном порядке другими словами:

> Убеждения↓

                    Мысли↓

                              Реакция.

На основе данных принципов была сформулирована когнитивная модель:

Зная когнитивную модель, мы сможем работать с нашими мыслями, эмоциями и поведением. Где-то будет важно просто опровергнуть вашу мысль, а где-то поменять поведение, например, не избегать ситуации, а наоборот, действовать вопреки.

КПТ рассматривает реакции человека как результат срабатывания мгновенного и часто не обдуманного, автоматического стереотипного отношения, каких-то заученных убеждений и болезненных установок. Все эти когниции находятся на подсознательном уровне и поэтому самостоятельно человеку очень тяжело с ними справиться, а тем более поменять их на положительные жизнеутверждающие. Психолог показывает клиенту, что нет ничего невозможного, и они вместе формируют дальнейшее поведение клиента, которое позволит ему выйти с этого тупика, начать дальше развиваться как личность, радоваться жизни, контролировать свои страхи и больше «не быть у них в плену».

Огромную роль здесь играет важнейшее понятие когнитивно-поведенческой терапии — принятие. Принятие не говорит о том, что мы что-то обесцениваем или терпим, а как раз оно предполагает, что мы принимаем всё таким, какое оно есть, чтобы преодолевать таким образом всё что угодно.

Современные КПТ-терапевты работают со всеми указанными проявлениями психической жизни человека – с когнициями, с переживаниями, с отношениями (какие смыслы и значения он вносит в те или иные понятия и ситуации), с восприятием. И, самое главное, психолог работает с системой ценностей и смыслов человека.

Задача психолога – разобраться, почему в той или иной сложной ситуации человек руководствуется дезадаптивными установками, и помочь ему выработать новые способы мышления и реагирования на происходящее с помощью таких навыков, как самонаблюдение, самооценивание, самоподкрепление и самоинструктирование (владение техниками самопомощи).

Цель терапевта в том, чтобы клиент научился решать не только актуальную проблему, с которой он обратился, но и самостоятельно в дальнейшем справлялся со своими трудностями.

Другими словами, цель психолога в когнитивно-поведенческом подходе в том, чтобы сделать каждого клиента самому себе психологом: дать ему достаточные знания о самом себе и о своих психических процессах мышления, понимание действий и эмоций для самостоятельной конструктивной саморегуляции; помочь научиться техникам и приёмам для этой саморегуляции.

Ответственность психолога и клиента в когнитивно-поведенческой терапии

Психолог отвечает за:

• создание контакта и эмоциональной безопасности
• задавание особых («сложных») вопросов, расширяющих самопонимание человека
• формулирование гипотез и обсуждение их с клиентом
• помощь в формулировке мыслей и опознавании чувств
• помощь в организации поведенческих экспериментов, изменяющих реагирование клиента (информирование, организация и помощь)

Клиент отвечает за:

• готовность проявлять себя (делиться мыслями, чувствами, мнениями)
• готовность думать на «сложными» вопросами психолога, искать ответы и … отвечать на них (как минимум самому себе)
• готовность получать обратную связь от психолога, ставить перед собой и психологом вопросы о себе, своей жизни
• готовность меняться – пробовать задавать ДРУГИЕ вопросы, формулировать ДРУГИЕ мысли, по-ДРУГОМУ реагировать, действовать, принимать ДРУГИЕ решения и т.д.
• готовность обсуждать те темы, сферы и вопросы, которые возникают на консультациях
• выполнять практики «на дом» (домашние задания)

Основные термины и понятия

Когниция: означает все ментальные процессы, относящиеся к мышлению и интеллекту. Слово «мышление» относится ко всему, что происходит в вашем разуме – не только мысли и внимание, но и мечты, воспоминания, образы и т.п.

Поведение: означает всё, что вы делаете. Он включает в себя то, что вы говорите, то, как вы пытаетесь решить проблемы, то, как вы действуете и даже как избегаете действий, т.е., бездействуете.

Дисфункциональная когниция: любая мысль, которая вызывает отрицательные, сверхинтенсивные дезорганизующие эмоции, что влекут за собой неадекватные данной ситуации действия и реакции.

Автоматические мысли: проявление дисфункциональных когниций, возникают мгновенно на «раздражители» (любую ситуацию или действие других), повторяются. Это самый поверхностный уровень когниций: они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для клиента всегда имеют характер вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки.

Промежуточные мысли: система внутренний отношений, правил и предположений (долженствования). В каждом долженствовании заложена ценность человека.

Глубинные установки (убеждения): когнитивное образование, несёт оценочную функцию (хорошо или плохо), находится вне фокуса сознания. Как правило, это обобщенные убеждения человека о себе, о людях и о мире.

Концептуализация: формулировка, выявление существующих у человека глубинных убеждений на основе анализа автоматических и промежуточных мыслей.

Дезадаптивное (дисфункциональное поведение): оно так же однообразное, фиксированное. Как правило приводит к выраженным негативным переживаниям. Фиксированные (однообразные) формы поведения – результат искажения информации окружающего мира под влиянием глубинных дисфункциональных когниций.

Когнитивное прояснение: наши понятия, которыми мы думаем, были сформированы у каждого индивидуально, в зависимости от прожитого опыта. То, как мы видим мир – многократные искажения реальности, чтобы угодить нашим убеждениям, или наоборот, спрятать их подальше. И любое неоднозначное понятие должно проясняться психологом с помощью уточняющих вопросов и определения главных признаков этого конкретного понятия.

Примеры неоднозначных понятий: «низкая самооценка», «неуверенность», «быть сильным», «моя проблема» и т.д.

Уточняющие вопросы разные, но, как правило, эта такие как «что это для вас значит?», «что вы думаете об этом?» и т.п.

Задача когнитивной терапии распознавать мышление, которое приводит нас к нежелательным реакциям. Исследовать наши убеждения о себе и о мире, сделать их гибче, преодолеть трудности и позволить себе получать от жизни удовольствие.

Когнитивные искажения: ошибки мышления, происходящие при обработке полученной нами информации. Все мы думаем, что мыслим рационально и верим в то, что все наши решения являются результатом нашего осознанного выбора. На самом деле, большая часть принимаемых нами решений основана на предрассудках, стереотипах и предвзятостях. Всё это можно охарактеризовать таким понятием как “когнитивные искажения”, что означает нелогичные, предвзятые умозаключения или убеждения, которые искажают восприятие реальности. Из-за таких искажений мы ошибочно интерпретируем факты окружающей действительности и даём неверную оценку. Попросту говоря, поступаем иррационально.

Базовые техники КПТ

КПТ придерживается простых и понятных принципов и техник, которые, научившись, вы будете применять автоматически, даже не тратя усилий на их осмысление. Вот самые основные из них:

Шкалирование эмоций

Рассмотрим технику на примере грусти:

При обсуждении эмоции психолог предлагает клиенту отметить уровень его грусти: «Если 100% – это самая сильная грусть, которую вы когда-либо испытывали или можете себе представить, а 0 – это полное отсутствие грусти, насколько грустной вы были, когда подруга сказала: “Извини, сейчас у меня нет времени”?

Пациентам, которым сложно определять интенсивность своих эмоций с помощью цифр, терапевт может предложить использовать такую шкалу:

“Теперь взгляните на эту шкалу. Насколько грустной вы были после встречи с подругой? Немного грустной? Довольно грустной? Очень грустной?”

Оценка интенсивности эмоций позволяет определить, эффективной ли оказалась работа с мыслями или убеждениями. Терапевт и пациент совместно решают, требует ли данная когниция (мысль или убеждение) дальнейшего вмешательства, оценивая снижение интенсивности связанных с ней негативных эмоций.

Техника вопросов «Падающая стрела»

С помощью данного метода вы сможете добраться до глубинных негативных установок. После чего у вас получится существенно продвинуться в психотерапии. Станет понятнее, с чем именно работать. Это уберет из процесса терапии блуждания в неизвестности.

В его краткой версии для самостоятельной работы содержится такой алгоритм:

• Допустим, у вас возникло неприятное переживание: запишите то, что вас сейчас беспокоит.
• Затем проведите стрелку вниз и ответьте на вопрос (или любые его интерпретации) “Если бы это было правдой, какое значение это имело бы для меня? Почему это меня так расстраивает?”.
• Снова стрелка вниз и ответ на вопрос, к которому задаёте то же: “Если бы это было правдой, какое значение это имело бы для меня? Почему это меня так расстраивает?”.
• Продолжайте отвечать, пока не дойдете до сути.

Техника анализа ситуации по схеме ABC (ABCDE)

Аббревиатура ABCDE расшифровывается как Activating event > Belief > Consequence > Doing > Energization, то есть Ситуация > Убеждения, мысли > Последствия > Действия > Энергизация.

А – активирующее событие (время, пространство: где именно ситуация происходит? Время? Что в это  время я вижу? Что в это время я слышу?)
В – мысли: Какие мысли в голове в тот момент? Разные (необходимо зафиксировать 10-15 штук)
С – негативное чувство или переживание (может быть несколько, 2-3): Что я чувствую в данный момент? Какое чувство в этот момент? Определяем интенсивность (шкалирование чувства)
D – фиксируемое (наблюдаемое!) действие: в это время и этом месте, когда я это чувствую какие действия я совершаю?
Е – физиологические ощущения: в это время и этом месте, когда я это чувствую какие ощущения в теле (жар холод, онемение, сжатие, напряжение ГДЕ? В какой части тела?)

Такой анализ называется самонаблюдением и отличается от самокопанием, которым обычно занимается пациент. Это один из первых навыков самоэффективности!

Данная техника фиксирует автоматические мысли и позволяет человеку научиться разделить ситуацию (факт), интерпретацию (мысль), действие и физиологическую реакцию. Через ABCDE идёт обучение опознавать (называть) свои переживания, размышлять и обобщать информацию, а также анализировать эту информацию и формулировать дисфункциональные когниции.

Копинг-карточки

Доступная каждому, простая в использовании и позволяющая дать отпор назойливым негативным мыслям техника – это копинг-карточки, или, как можно ещё их по-другому назвать, карточки совладания.

Совладающая карточка представляет собой листочек бумаги или картона размером около 8х12 см, с одной стороны которого написана типичная негативная мысль, свойственная вам, а с другой стороны – антиманипулятивный конструктивный ответ на неё. Когда вы замечаете, что та или иная негативная мысль снова промелькнула у вас в голове, вы достаете карточку и читаете поддерживающее убеждение.

Копинг-карточки бывают нескольких типов:

• автоматическая мысль – адаптивный ответ. Например, при решении какой-либо новой задачи у человека сразу возникает мысль «Я не справлюсь». На обратной стороне карточки записывается адаптивный ответ на эту дисфункциональную мысль. Например: «Я каждый раз думаю, что не справлюсь. Но потом я беру себя в руки, и у меня часто получается. Например, так было в прошлый раз, когда я тоже думал(а), что не смогу отважиться даже отправить резюме. А теперь я работаю в этой компании. И с сегодняшней задачей я тоже справлюсь. Худшее, что меня ждёт – это отказ. Но я по большому счёту ничего не теряю. Нет причин, чтобы не попробовать свои силы».
• копинг-стратегии. На карточках данного типа описывается подробный вариант выбранной вами копинг-стратегии, можно по пунктам. Например, что нужно сделать в стрессовой ситуации: «1. Сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. 2. Применить одну из техник релаксации. Если такой возможности нет, то постараться просто пройтись по свежему воздуху или посидеть в уединённом месте. 3. Поработать с автоматическими мыслями, которые посетят меня в этот момент. 4. После небольшого отдыха составить план дальнейших действий».
• активизирующие самоинструкции. По задумке авторов методики, карточка такого типа помогает не только справиться, но и прибавить оптимизма, т.е. даёт мотивационный заряд. Поэтому в ней также уместны разные подбадривания и воодушевляющие слоганы. Например, можно пошагово расписать ситуацию на тему «Как я буду просить у шефа повышения». Расписать свои реакции в случае отказа или если начальство вдруг окажется не в духе. Главное – не давать привычным автоматическим мыслям заполнить сознание, не отказаться от своих целей и не впасть в безнадёгу в случае неуспеха.

Ведение журнала с мыслями

Основная техника в КПТ. Этот метод универсален для любых психологических проблем.

Он учит изменять эмоциональную реакцию через переосмысление триггера. Клиент обучается отслеживать свои автоматические мысли, находить в них рациональную и иррациональную основу.

С практикой начинают обнаруживаться мыслительные стереотипы и глубинные убеждения.

Остановка мыслей

Техника остановки мыслей также является одной из самых простых техник КПТ. Она предназначена для прекращения нежелательных мыслей, навязчивых мыслей о наличии какого-либо тяжелого заболевания, о возможном заражении тяжелой инфекцией и др., самоуничижительных мыслей типа «я полное ничтожество, ничего не стою», и т.д., депрессивных идей типа «меня не ждет ничего хорошего в жизни, я не достоин своих друзей», и т.п.

Техника остановки мыслей может быть отнесена к разряду поведенческих техник самоконтроля.

Этап освоения техники предполагает участие терапевта. Чтобы научить клиента процедуре остановки мыслей, психолог сначала предлагает ему хорошо сконцентрироваться на нежелательных мыслях. Чтобы облегчить такую концентрацию, лучше даже работать с закрытыми глазами. Клиент сигнализирует о моменте, когда нежелательные мысли четко представились в его сознании. Необходимо только, чтобы сигнал был невербальным. В качестве такого сигнала часто выбирается подъем указательного пальца. Как только клиент продемонстрирует сигнал, терапевт громко командует: «Стоп». Вслед за этим клиента просят описать, что произошло, и, как правило, он сообщает, что мысли исчезли. После повторения процедуры несколько раз с позитивным результатом, клиент инструктируется применять технику самостоятельно, при этом вначале вслух громко произносить команду: «Стоп». При успешном результате перейти на энергичное произнесение команды про себя. Если мыслей не отмечается, то задача первого этапа – не думать о неприятных мыслях – решена.

Задача второго этапа – заполнить пустоту, возникающую после остановки дезадаптивных мыслей, заменить их на позитивные мысли, несовместимые с ними. Если опускается этот второй этап, нежелательные мысли могут возобновиться с большей силой.

Практически процедура остановки мыслей начинается с составления списка беспокоящих мыслей и отдельно списка образов воспоминаний. Эти два списка по содержанию могут совпадать только частично и поэтому должны прорабатываться отдельно.

При проведении этой техники клиент сначала должен сознательно контролировать процедуру остановки мыслей до тех пор, пока она не станет практически автоматичной.

Техника прояснения

Любое неоднозначное понятие (например, «низкая самооценка», «неуверенность», «быть сильным», «моя проблема» и т.д.) психолог должен обязательно прояснять, чтобы быть с вами в одном информационно-понятийном поле:

• Выберите любое непонятное слово или словосочетание в мысли собеседника (клиента)…
• Узнайте точное значение: Что это значит для него?
• Определите главные (2-5 шт.) признаки: Как это человек узнает? По каким конкретным проявлениям / признакам он это определяет?
• Проясните отношение (оценку и чувство) пациента к этому понятию: что человек думает об этом (как оценивает)? Что чувствует в связи с этим?
• Обсудите результаты.